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血脂异常治疗原则的核心要点
2017-05-30
近 30 年来,中国人群的血脂水平逐步升高,血脂异常患病率明显增加,高达 40.40%,较2002年呈大幅度上升。人群血清胆固醇水平的升高将导致 2010 年~2030 年期间我国心血管病事件约增加 920 万。我国儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高,预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。

近年来我国成人血脂异常患者的知晓率和治疗率虽有所提高,但仍处于较低水平,血脂异常的防治工作亟待加强。


下面是目前最新的我国成人血脂异常治疗原则的核心要点,让我们来一起看一看:


  调脂治疗靶点


血脂异常尤其是LDL-C升高是导致动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发生、发展的关键因素。大量临床研究反复证实,无论采取何种药物或措施,只要能使血清LDL-C水平下降,就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变,并能显著减少ASCVD的发生率、致残率和死亡率。国内外血脂异常防治指南均强调,LDL-C在 ASCVD发病中起着核心作用,提倡以降低血清 LDL-C 水平来防控 ASCVD 危险。 所以,推荐以 LDL-C 为首要干预靶点(I 类推荐,A 级证据)。


非-HDL-C可作为次要干预靶点(Ⅱa类 推荐,B级证据)。将非-HDL-C作为次要干预靶点,是考虑到高TG血症患者体内有残粒脂蛋白升高,后者很可能具有致动脉粥样硬化作用。


  调脂目标值设定


调脂治疗设定目标值已为临床医生所熟知并习惯应用。然而,有部分国外新发表的血脂异常诊疗指南不推荐设定调脂目标值。其理由是:尚无随机对照研究证据支持具体的血脂治疗目标值是多少,也不知道何种血脂目标值能带来ASCVD危险最大幅度的降低。然而,若取消调脂目标值则会严重影响患者服用调脂药的依从性。从调脂治疗获益的角度来说,长期坚持治疗最为重要。


只有在设定调脂目标值后,医生才能更加准确地评价治疗方法的有效性,并能与患者有效交流,提高患者服用调脂药的依从性。在我国取消调脂目标值更没有证据和理由。为此,调脂治疗需要设定目标值(I 类推荐,C 级证据)。


  调脂达标值


应根据 ASCVD 的不同危险程度,确定调脂治疗需要达到的胆固醇基本目标值。推荐将 LDL-C 降至某一切点(目标值) 主要是基于危险-获益程度来考虑:未来发生心血管事件危险度越高者,获益越大;尽管将LDL-C降至更低,心血管临床获益会更多些,但药物相关不良反应会明显增多。此外,卫生经济学也是影响治疗决策的一个重要因素,必须加以考量。


凡临床上诊断为 ASCVD [包括急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样 硬化病等] 患者均属极高危人群。


而在非 ASCVD人群中, 则需根据胆固醇水平和危险因素的严重程度及其数目多少,进行危险评估,将其分为高危、中危或低危,由个体心血管病发病危险程度决定需要降低LDL-C的目标值。不同危险人群需要达到的LDL-C/非-HDL-C 目标值有很大不同(见下表:I 类推荐,B 级证据)。


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  调脂达标策略


近 20 年来,多项大规模临床试验结果一致显示,他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件(包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等)危险。他汀类已成为防治这类疾病最为重要的药物。所以,为了调脂达标,临床 上应首选他汀类调脂药物(I类推荐,A级证据)。


建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀,根据个体调脂疗效和耐受情况,适当调整剂量,若胆固醇水平不达标,与其他调脂药物(如依折麦布)联合应用,可获得安全有效的调脂效果 (Ⅰ类推荐,B 级证据)。



附录

推荐类别:

Ⅰ类:指已证实和(或)一致公认有益、 有用和有效的操作或治疗,推荐使用。

Ⅱ类:指有用和(或)有 效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。

Ⅱ a 类:有 关证据 / 观点倾向于有用和(或)有效,应用这些操作或治疗是 合理的。

Ⅱb类:有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或) 有效,可考虑应用。

Ⅲ类:指已证实和(或)一致公认无用和 (或)无效,并对一些病例可能有害的操作或治疗,不推荐使用。



证据级别

证据水平A:证据基 于多项随机临床试验或荟萃分析。

证据水平B:证据基于单项随 机临床试验或多项非随机对照研究。

证据水平C:仅为专家共识 意见和(或)基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。




参考文献:

1. 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版). 中国循环杂志,2016(31)10:937-953.

2. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice G. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2014, 63: 28892934.

3. Rabar S, Harker M, Flynn N, et al. On behalf of the Guideline Development Group. Lipid modification and cardiovascular risk assessment for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease: summary of updated NICE guidance. BMJ, 2014, 349: 1-6.

4. 胡大一. 降低密度脂蛋白胆固醇是硬道理. 中华心血管病杂志, 2015, 43: 3-4.


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